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关于痰的游走性,元朝的大医家朱丹溪就说:“痰之为物,随气升降,无处不到。”也正因为痰“无处不到”的特征,中医上把很多的怪病或是各种方法治疗效果不佳的疾病都责之于“痰”。所以中医上有“怪病多由痰生”的说法。朱丹溪也提出“百病中多兼有痰”的理论,这给诊治疾病增加了新的思路,有些疾病虽然辨证正确,用药也对证,但临床效果却并不理想、这时,我们便可以考虑加入化痰的方法,很多时候可以取得出乎意料的效果。

我曾治疗过的一位眩晕症患者,眩晕有一年多时间了,久蹲或久坐后如果突然起立则会眼前发黑,甚至晕厥。平时整天都感觉昏沉沉的,精神萎软,讲话声音低微,面色苍白无华,胃口一般,大小便都还正常,舌淡红苔薄白,双手脉都细弱无力。近一个月来,眩晕似乎还有加重的迹象。西医诊断:脑供血不足。当时我还想,这不是典型的中气下陷吗?气虚下陷,导致气血不能上升濡养头部,这还不容易治吗?于是我给患者开了5帖补中益气汤,开完药方,我还蛮有信心地告诉患者,这5帖药吃完,你肯定会有明显的好转。可五天后患者来复诊时,却给我当头泼了一盆冷水,他告诉我眩晕没有任何好转!同时他也安慰我说,可能是我这毛病时间长了,要好转也没这么快吧。我再仔细询问了患者的情况,得出的结论还是气虚下陷,既然辨证上不存在什么失误,为什么会没疗效呢?这时我想起朱丹溪“百病中多兼有痰”这句话,心里便豁然开朗了,心中的疑团也解开了,既然是气虚,那势必会导致水湿运化失常,痰浊内生、痰浊阻于脑部而发为眩晕。前面治疗无效,是只考虑了气虚,而没有考虑存在于经络血脉中的痰浊,于是我为患者重新开了一张补气化痰的方子:黄芪15克,党参15克,炒白术l2克,姜半夏10克,茯苓10克,陈皮6克,川芎10克,升麻3克,柴胡3克,桔梗6克,橘络6克,制南星6克。仍旧服5帖。五天后患者欣喜地说,这次的药真灵,才吃了五天,我的头已经不大晕了。后来我让患者服用香砂六君丸巩固,服用了一个月左右,随访患者一年,眩晕都未发作。

痰是停留在体内的水湿中的秽浊部分,而“饮”则是水湿中的清稀部分。通俗地讲,凡是异常积聚在体内的澄清、透明、稀薄的水液在中医上都称为“饮”。如西医上的胸水、腹水、关节积液等。根据水液停聚的部位不同,中医将“饮”分为四类。①水饮停留在肠间,腹中漉漉有声,称为“痰饮”(这里的“痰”通“淡”,是清淡的意思,和我们上面讲的疾浊的“痰”含义不同)。西医的腹水等就属于“痰饮”范畴。②水饮停留在胁下,咳嗽时牵引作痛,称为“悬饮”。西医的胸水等就属于“悬饮”范畴。③水饮停留在心肺,咳嗽喘息。不能平卧,身形如肿,称为“支饮”。西医的肺心病、慢性支气管炎的喘息型等就属于“支饮”范畴。④水饮泛溢肌肤,停留在皮下,肢体肿胀,身体疼痛沉重,汗不能出,称为“溢饮”。西医的水肿、关节积液、滑膜积液等就属于“溢饮”范畴。

对于痰,我们可以采用“化痰”的方法治疗,但饮不同于痰,它是水湿中的澄澈、透明、清稀的部分,当然也无法像治疗痰这样采用“化”的办法,那该怎么办呢?既然饮是水液在体内的积聚,那么,最好的办法当然就是将这些异常积聚在体内的水液排出体外。根据水液积聚的部位不同,中医创造了三种治疗“饮”证的方法,那就是开鬼门、洁净府和去菀陈。

开鬼门,就是发汗,古代称汗腺为鬼门,所以叫开鬼门。这种方法适用于水饮停留在肌肤、皮下或是身半以上的表浅部位,如前面讲的“溢饮”就适合用这种方法来治疗,通过发汗,使停留在肌表的水饮排出体外。

洁净府,就是利小便,也可以叫利尿,古代称膀胱为净府,所以叫洁净府。这种方法适用于水饮停留在关节、身半以下部位等,如关节积液、滑膜积液等就可以采用这种方法来治疗,通过通利小便,使积聚在关节、肢体以及脏腑中的水饮排出体外。

去菀陈,以前很多书上解释为活血,但我认为是一种通大便的方法。“菀”,是郁结、积滞的意思;“陈”,是日久、陈积的意思;“”,原意是铡下来的杂草,这里可以引申为停留在体内的糟粕物质。结合在一起看,“去菀陈”应该理解为去除日久积滞在体内的糟粕物质。而去除人体积滞的糟粕物质,最直接和有效的方法无疑就是通大便。这种方法适用于水饮在体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。如前面讲的“痰饮”“悬饮”“支饮”等都可以采用这种方法来治疗,使积聚在体内深处的水饮通过肠道,从大便中排出体外。当然,由于水饮部位的差异和水饮积聚的程度不同,逐饮通便的度也就有不同,所选用的药物也会相应地不同。如饮在肠间的“痰饮”,常用大黄来逐饮通便,如己椒苈黄丸(防己、花椒、葶苈子、大黄);饮在胸胁的“悬饮”,常用甘遂、大戟、芫花等来逐饮通便,如十枣汤(甘遂、大戟、芫花、大枣);而饮在心肺的“支饮”,则常用葶苈子来逐饮通便,如葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣)。

除了上面提到的“痰饮”“悬饮”“支饮”“溢饮”外,其实任何水液在体内的异常积聚,只要其水液符合澄澈、透明、清稀的特征,我们都可以将之作为“饮”来治疗。

这里,我想提一下梅尼埃氏综合征(以前也叫美尼尔氏病)。这个病的临床特征是:阵发性眩晕,容易经常发作,眩晕时患者会觉四周物体旋转,好像有坐在车船上旋转不定的感觉,并伴有恶心、呕吐、头部昏痛,活动会导致眩晕呕吐程度加重。所以发作时,患者往往静卧闭目,不敢活动,有的病人会感到耳内有堵塞和压迫的感觉,或伴有眼球震颤。西医认为本病是内耳淋巴液增多、压力升高而引起的耳源性眩晕。我根据张仲景《金匮要略》有关“冒眩”证(“冒”,是恶心呕吐的意思,冒眩也就是指一种发作时眩晕和恶心、呕吐并见的疾病。张仲景认为是“心下有支饮”所致,这和梅尼埃氏综合征非常和似)的记载以及现代医学对梅尼埃综合征的认识,认为此病是水饮停留于内耳所产生的,并采用《金匮要略》中的“泽泻汤”治疗,取得了很好的临床疗效。泽泻汤的组成就两味药――泽泻和白术。泽泻,《神农本草经》中记载它的功效是“主风寒湿痹,消水”;白术,晋朝医家陶弘景的《名医别录》中称它“消痰水,逐皮间风水结肿”,并称它能“暖胃消谷”。这两味药组合在一起,泽泻通利小便,泻体内水饮为主,白术健脾消痰水为辅。既能去水饮积聚之标,又能绝脾虚生痰饮之本,所以药味虽少而获效迅速。

我曾治疗一夏姓女患者,43岁,患梅尼埃综合征三年多,这次因劳累诱发疾病,自觉天旋地转,恶心呕吐,不能进食,水入即吐。闭目静卧在床上稍觉好转,一动则又加剧如前。头部昏沉,语音低微,她在就诊过程中就跑到门口呕吐两次,呕吐物为清水样东西,自述已经一天没吃过东西了,仍时时有泛恶感,舌淡苔白腻,脉象弦。我根据“饮停内耳”的思路,用泽泻汤:泽泻30克,炒白术45克。用水一碗半,浓煎成半碗,温服。并嘱咐患者,服药时不要一口喝完,先喝一口,过5分钟左右,如无不适,再喝一口,如此慢慢将这半碗药喝完。患者喝完竟不吐,渐渐安睡,直至第二天天亮才醒,醒后觉病如失,后用健脾化湿药调理两天,身体全安,并至今没有再复发。

痰饮是体内水液的异常积聚,它既是脾运化功能失调的结果,形成后又成为扰乱人体内在平衡的致病因子,所以痰饮具有病理产物和致病因子的双重特性。在人体的疾病过程中,还有一种物质有着类似于痰饮的特性,那就是我们下面要谈的“瘀血”。

所谓“瘀”就是瘀滞、阻塞的意思。瘀血首先是一种病理产物,它是各种内外界因素导致的血液循环障碍。外界因素常为外伤或寒邪凝固而形成瘀血,内在因素则多为以下几种:①气对血液的推动力不足,导致血液运行的动力下降而形成瘀血;②血管狭窄,导致血液通过狭窄的血管时不畅通而形成瘀血;③血液中杂质过多,血液黏稠度增加,从而影响血液运行速度,导致血液瘀滞成为瘀血;④气对血液的固摄能力下降,血液不能正常在血管中运行,渗出到血管外而形成瘀血。

其次,瘀血和痰饮一样,当它形成后,又会成为致病因子。如瘀血在血管之外则会导致肢体肿胀,皮肤瘀青甚至血肿等疾病;瘀血停留在经络、血管内,阻碍体内气血运行,则会导致各种肢体关节疼痛、心胸憋闷疼痛、头晕头痛、口唇青紫、痛经、胃脘疼痛、小腹疼痛等以疼痛为主的疾病。除了血液从血管中溢出,渗于皮下,出现皮肤瘀紫肿胀等能直接看到的症状外,大多数情况下,瘀血存在寸经络、脉管之中,并不能被直接观察到。那我们如何来判断有无瘀血的存在呢?

中医通过观察和实践,总结了瘀血的几个特征性表现,通过这些表现,我们就可以判断体内是否存在有瘀血。这些特征性表现分别是:

第一,针刺样疼痛,疼痛部位固定不移,夜间疼痛加重,痛处拒按。这是瘀血最主要和特征性的表现,其机理是瘀血阻碍气血在体内的正常运行,使脏腑组织缺血缺氧而产生疼痛,如冠心病引起的心绞痛等就符合瘀血疼痛的特征。

第二,皮下青紫或出现肿块。血液渗出血管之外,凝聚成瘀血。如果位置表浅,位于皮下,则表现为皮肤瘀青、紫黑;如果位置较深则表现为肢体肿胀,或伴有局部肤温升高;如果渗出于血管之外的瘀血被机体组织紧密包裹,不能四处扩散,则会形成血肿块。如头部外伤后,由于瘀血被头部结缔组织紧密包裹,往往形成血肿包。

第三,肌肤甲错。肌肤甲错是瘀血证的又一个较为特殊和有代表性的症状。那什么叫“甲错”?“甲”,是鳞甲的意思,“错”,则是交错的意思,“甲错”也就是指人的肌肤像鱼的鳞甲交错一般,这种情况在很多的皮肤病上可以看到。比如神经性皮炎后期,会出现皮肤纹理增粗、皮肤粗糙,西医把这种变化称为“苔藓样改变”,而这种改变其实就有“肌肤甲错”的意思。

第四,唇甲青紫,舌质紫暗,或舌苔上有瘀点、瘀斑,舌下静脉曲张。这是由于血液循环受到瘀血的阻碍,四肢末梢、面唇舌体等处缺血缺氧的结果。

第五,各种出血,血色呈暗红色,往往伴有紫黑的血块。瘀血引起的出血,往往是瘀血阻滞于脉管之中,正常的血液循环受到瘀血阻挡而在局部出现血液的过多积聚,血管内压力增高,部分血液便渗出血管之外。

第六,脉象涩或结代。这里我先对涩脉和结代脉这两种脉象作一个简单的解释。涩脉是指脉搏跳动不流畅的一种脉象,中医上形容它为“轻刀刮竹”或是“细雨沾沙”。用轻薄的刀刃在毛竹表面刮动时是什么感觉?最明显的就是涩滞不畅而带有停顿的感觉。水和细砂混合后流动的感觉是什么?是一种缓慢涩滞而又带有粗糙的感觉。从这两个比喻中我们可以形象地理解涩脉。涩脉是体内有瘀血时人体血液在脉管中运行不流畅的表现,而结代脉则是指脉搏跳动过程中出现停跳的一类脉象。根据脉搏停跳是否有规律,结代脉又可细分为结脉和代脉两种。其中结脉指的是脉搏跳动过程中有歇止,但这个歇止时间的长短没有规律性,类似于西医房性早搏时出现的脉象;代脉指的是脉搏跳动过程中有歇止,这个歇止时间有一定长短,类似于西医室性早搏时出现的脉象。结代脉的出现,往往是心脏缺血缺氧的表现,而瘀血是导致心脏缺血缺氧的主要因素,所以结代脉也可作为瘀血的特征之一。

在中医历史上,有一位医家对瘀血非常重视,他认为人体各种各样的疾病,都和体内的瘀血有着密切的关系,特别是对一些用常规方法治疗无效的疑难杂症,都应该考虑瘀血的存在,他就是清朝的名医王清任。王清任,字勋臣,河北省玉田县人,他在《医林改错》一书中说:“无论外感内伤……不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血。”而气血的病变又不外乎气虚、气实、血亏,血瘀四种情况,其中气虚则对血的推动力下降,气实(也就是邪气盛)则血脉壅塞,血亏则脉道不充盈,这三者最终都会导致血液循环瘀阻而成为一种瘀血,所以瘀血可以说是各种疾病的关键,这就是他使用活血化瘀药来治疗各种疑难杂症的依据所在。

对于瘀血证,他提出了五十余种证候作为判断疲血的依据,极大地丰富了中医的辨证思路。王清任将人体分为三个部分:第一部分是头面四肢、周身血管;第二部分是横膈膜以上的胸腔,包括心、肺、咽喉、气管、食管等脏器;第三部分是横膈膜以下的腹腔,包括肝、肾、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏器。这三个部位各自有不同的瘀血证候。如瘀血在头面四肢、周身血管的证候有:头发脱落、酒渣鼻、耳聋日久、脸上胎记、紫白癫风、眼疼白珠红、牙疳(牙床腐烂、牙齿脱落的一种疾病)、口臭、妇女干劳(月经不来,饮食减少,四肢无力,午后发烧)、久病虚劳,交节病作(每当节气更替即会发作的疾病)、小儿疳积等;瘀血在横膈膜以上的证候有:胸痛、胸不任物、胸任重物、心里热(灯笼病)、呃逆、急躁易怒、饮水即呛、晚发一阵热、心悸失眠、夜睡梦多、食从胸右下、瞀闷、小儿夜啼等;瘀血在横膈膜以下的证候有:肚腹积块、卧时腹坠、肚腹固定不移的疼痛、久泻不愈等疾病。

根据瘀血部位的不同,王清任创立了三张不同的方子。瘀血在头面四肢用“通窍活血汤”,在胸部用“血府逐瘀汤”,在肚腹则用“膈下逐瘀汤”。下面我们就来详细探讨一下王清任的这三张方子。

一、通窍活血汤

通窍活血汤的组成是:赤芍3克,川芎3克,桃仁9克(研磨成泥状),红花9克,老葱3根(切碎),鲜姜9克(切碎),红枣7个(去核),麝香0.15克(用绢布包)。用黄酒半斤(250克),将前七味药煎到黄酒只剩下1盅左右(约50克),去渣,再把麝香放入酒内,煎一二沸,晚上睡觉前服用,主治头面四肢、周身血管的瘀血证。关于头面四肢和周身血管的瘀血证的证候前面己经详细列举过了,这里我就不再重复了。不过在这些证候中有几个是很有特点的:一是酒渣鼻,一是紫白癫风,三是脸上胎记。根据王清任在《医林改错》中的记载,用通窍活血汤治疗这三类疾病,一般二三十副药就能治愈。

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