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正文 第十五章 问中有玄机

人体的主观感觉可以说是疾病最本质和最直接的反映。比如说同样是胃痛,一个人表现为冷痛,另一个人表现为烧灼样痛。这两个胃痛的性质一样吗?给这两个患者做检查,结果都会是浅表性胃炎!所以仪器检查能告诉我们的只是人体在致病因子作用下表现出来的结果,还需要根据这个结果去分析和判断疾病的本质,如果把这个结果作为疾病的本质的话,那对疾病的治疗也就会走上一条弯路。比如说冻伤和烫伤会导致人体组织的炎症,如果对这两种情况都采用抗炎的方法来治疗,毋庸置疑,效果肯定不会好,因为炎症并不是冻伤或烫伤的本质,它只是各种致病因子作用于人体后出现的结果。既然如此,那么我们怎样才能得到有关疾病的本质信息呢?那就是通过患者的主观感觉。而对于患者的主观感受,只有通过详细而有目的的询问才能获知,所以问诊在疾病的诊断和治疗过程中就具有了十分重要的作用,它是医生探究疾病根源时最有力的武器之一。

因为问诊对于探究疾病根源的重要性无可替代,所以中医历代医家都非常重视问诊的运用。明朝的名医张景岳总结了前人的问诊经验,把问诊的内容归纳成了“十问歌”,后人又在这个“十问歌”的基础上加以修改补充,成为中医问诊的一个参考模式。这个修改过的“十问歌”是这样的:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

这个“十问歌”言简意赅,几乎包括了问诊的所有内容,但我们在实际运用中,还需要根据疾病的特点,进行有目的和针对性的询问,并不一定要完全按照“十问歌”来进行。下面我们就选择“十问歌”中的主要部分,带大家去领略一下中医问诊的奥秘和重点。

一、问寒热

“问寒热”就是问患者在疾病状态下有没有寒热感觉,通过患者的寒热感觉,我们可以确定疾病的性质是寒证还是热证。人体是恒温动物,而要把人体的体温维持在一个基本恒定的状态下,就需要有产热和散热两个系统协调地工作,当疾病影响到这个体温调节系统(如外界的寒热刺激或是体内物质的亏损等),人体就会产生或寒或热的症状。通过这些寒热症状表现出来的不同特性,我们也就可以判断人体的体温调节系统失调的原因和根源,从而指导疾病的治疗。人体在疾病下的寒热感觉一般可有恶寒发热、但寒不热、但热不寒以及寒热往来四种情况,下面我们就来详细了解这四种寒热的表现和意义。

恶(音“勿”)寒发热。人体有怕冷的感觉,即使是多穿衣服,多盖被子、烤火取暖或是提高居室温度仍无法缓解机体的寒冷感,这种怕冷的感觉,中医称为“恶寒”。恶寒的感觉常和发热一起出现,热度越高,恶寒越明显,甚至会出现寒战,所以我们常合称为恶寒发热。西医上大多数细菌、病毒感染引起的疾病,都可以见到这种恶寒发热的症状,为什么细菌、病毒等邪气侵袭人体会出现恶寒发热的症状呢?这就又要提到人体的气。气具有护卫机体、开合毛孔、温煦机体的作用,外邪要侵袭人体,势必首先要和气作一番较量,当人体正气旺盛时,邪气无法对人体造成影响,人也就不会生病。当人体正气亏损或是在某些特定的情况下(比如说受凉),气对人体的护卫作用就会下降,这时邪气就会乘虚侵入人体,从而和体内的正气发生“争斗”。争斗过程中,气温煦机体和开合毛孔的作用就会受到阻碍,使肌表汗腺闭塞,这就导致了恶寒的出现。正气和入侵的邪气发生争斗,产生热量,这就导致了发热。现代医学认为感染性发热的产生机理主要有两个因素:一是由于侵入人体的微生物被白细胞吞噬后释放出内毒素,这种内毒素导致人体体温调节中枢的改变而导致发热;二是白细胞完成吞噬作用后,在死亡裂解时会产生热量而引起人体发热。综合这两个因素,我们再回头看看中医的解释,竟然十分吻合。中医所认为的正邪斗争不就是这两个因素的形象写照吗?恶寒发热的出现,事实上也提示我们,这个时候人体的正气还比较旺盛,邪气在人体的表层就遭到了体内正气的顽强抵抗,所以中医把有恶寒发热症状的疾病称为“表证”。根据“表证”表现出来的恶寒和发热的轻重程度不同,中医又把恶寒轻、发热重的疾病称为表热证,把恶寒重、发热轻的疾病称为表寒证。

但寒不热。“但”在古文中是只有、只是的意思,但寒不热,也就是指患者只有寒冷而没有发热的感觉。这种寒,在中医上也称为“畏寒”,它和“恶寒”的根本区别是,“畏寒”所产生的寒冷感,可以通过添衣加被、近火取暖等方式得到改善。但寒不热常有两种情况:一是外界寒邪侵犯人体,引起脘腹、关节、肢体的冷痛,疼痛在热敷或其他热力作用下可以缓解或减轻,这是寒邪导致人体局部气血凝滞,从而产生各种疼痛。在这种情况下,人体本身并没有物质的亏损,所以这种寒证在中医上被称为“实寒证”;二是人体自身的阳气亏损,不能温煦机体,从而产生各种畏寒怕冷、脘腹隐痛、肢体不温、喜暖喜温等症状,由于这种寒证是机体自身阳气亏损导致的温煦功能衰退,所以在中医上被称为“虚寒证”。

实寒证和虚寒证都会引起人体的冷痛感,而且得热后都会减轻,我们又该怎样来区分它们呢?中医提出了两个鉴别的方法。第一是根据两种寒证表现出来的疼痛性质的不同。实寒证的疼痛是气血受寒后凝滞而引起,所以往往疼痛剧烈而且拒按;而虚寒证的冷痛是体内阳气的温煦作用衰退而引起,所以往往以隐隐作痛、喜揉喜按为特点。这就是实寒证和虚寒证的疼痛性质的区别,这个区别也可以作为所有实证疼痛和虚证疼痛的鉴别要点。第二是根据两种寒证表现出来的全身症状不同。实寒证是寒气侵犯人体局部引起的疾病,所以除了寒气侵犯局部的冷痛外,往往没有全身症状;虚寒证是人体阳气亏损而引起的疾病,由于阳气对人体具有温煦、推动的作用,所以虚寒证除了全身畏寒怕冷外,往往还兼有各种脏腑功能衰退的表现,如神疲乏力、精神不振、胃口不开、大便稀溏、遗精滑泻等症状。

但热不寒。但热不寒正好和但寒不热相反,是指患者只有发热而没有怕冷的感觉。根据发热的程度以及发热的症状,主要有壮热、微热和潮热三种类型。

壮热。壮热也就是高热(体温常在39℃以上)的意思,多因外界邪热深入脏腑所致,除了高热之外,往往还有满面通红、头痛如劈、口渴喜冷饮、大汗淋漓等症状。

微热。微热是指热度较低的发热(体温常在37℃~38℃之间)。这种热证,往往是人体内在物质亏损导致体内产热、散热不平衡引起,常见的有气虚发热、阴虚发热和津伤发热。气虚发热是体内元气亏耗,汗孔开合失调而导致的一种低热,往往还兼有元气亏耗的其他表现,如少气自汗,倦怠乏力、胃纳不佳等,由于劳累会加重人体元气的亏耗,所以气虚性发热往往会在劳累后加重。阴虚发热是体内元阴亏耗、元阴和元阳之间的制约平衡关系被破坏,导致元阳相对旺盛而出现的一种低热。阴虚发热往往表现为午后或夜间出现比较有规律的发热,就像潮水的涨潮落潮一样,所以中医上也称之为“潮热”。

阴虚发热之所以会出现这种“潮热”现象,还要从人体阳气的运动规律谈起。我们先来看一下自然界的“阳气”有怎样的变化规律,太阳是自然界“阳气”来源,每天都会有朝升夕落的变化,因此自然界的“阳气”存在着早晨升发、中午旺盛、夜晚潜藏的变化规律。地球万物都随着自然界的阳气变化而生长繁殖,人也不例外,人要适应自然,体内的阳气也就需要随着自然界阳气的变化而变化。早晨从睡眠中醒来后,人体的阳气就会从肾(肾是储藏元阳的地方)外出到四肢百骸、五脏六腑,提供给人体进行各种日常活动的能量,并在中午达到最旺盛,午后阳气又逐渐收敛,到夜晚阳气回归到肾,以使人体器官脏腑逐步进入休息状态,从而进入睡眠。从阳气的运动变化规律中我们可以看出,午后和夜间是阳气开始收敛,并逐渐回归到肾的时间。而肾中所藏的元阳和元阴在正常情况下是互相制约、大致平等的,这样才能在人体内部形成一个“不温不火”的内环境,维持人体正常的体温。如果人体元阴亏耗,那么当元阳回归到肾的时候,元阴与元阳之间的寒热平衡就会被打破,从而产生发热,这就是阴虚发热常表现为午后或夜间的潮热的原因。同时,由于这种发热并非是体内真正产热过多造成的,所以往往热度不高,或仅表现为患者自觉发热,体温却不升高,这也是阴虚发热的一个主要特征。

除气虚、阴虚之外,还有一种情况也可以引起低热,那就是津伤发热。这种情况常见于热病后期,邪热损伤体内津液,或是大汗、大吐、大泻引起体内津液大量丢失所致。这种津伤发热由体内津液损伤引起,所以往往伴有口干舌燥、肌肤干燥等组织缺乏润泽的症状。

潮热。我们在阴虚发热中已经提到了潮热的含义,它是指患者到某一特定的时间就会出现发热或是热度增高的现象。就像是潮水的涨潮落潮一样具有规律性。除了上面讲的阴虚潮热之外,常见的潮热还有阳明潮热和湿温潮热。阳明潮热是邪热郁积在肠道而引起的发热,因为大肠在经络学说中属阳明经,所以称为阳明潮热。这种潮热常出现在下午3~5点,中医认为这个时候体内阳气刚好运行到阳明经,阳气和邪热相并,导致发热或热度增高,而且由于邪热在大肠,所以常常导致大便干结、腹胀便秘,因此也被称为“阳明腑实证”。湿温潮热,这是由于湿与热两种邪气共同侵犯人体而造成的一种发热,这种潮热常出现在午后,其特点是肌肤初摸上去不觉得热,但持续接触一段时间后,会感到越来越烫手,这种热象,在中医上称为“身热不扬”。因为湿邪具有黏腻重浊的特性(详见第五章),所以当热邪和湿邪一起侵犯人体时,热邪会受到湿邪的包裹和牵制,这样热量向外的传递就会受到阻碍,从而产生“身热不扬”的热象。这种热象会在午后加重,是因为中午是人体阳气最旺盛的时候,阳气和邪热合并,则使体内的热量达到最高点,但由于湿邪的黏滞作用,热量在体内的散发产生了滞后效应,所以常常到午后才为人体所感觉到。

湿温潮热和阴虚潮热都出现在午后,我们该如何鉴别呢?湿温潮热是体内湿热蕴结所引起,而湿热往往会在舌苔上表现为黄腻苔;阴虚潮热是体内元阴亏耗所引起,而阴虚又往往会表现为舌红而少苔。通过两者在舌苔上的不同表现,我们就可以有效地加以分辨。

寒热往来。寒热往来指的是恶寒和发热交替发作,也就是恶寒时不发热,恶寒完了,接着发热。发热的时候也不恶寒,这是寒热往来和恶寒发热的区别。寒热往来主要见于疟疾病和中医的“少阳病”。疟疾是疟原虫引起的疾病,疟原虫在体内繁殖,破坏人体红细胞,产生寒热往来的症状,往往发作时先是寒战,盖几床被子都无法缓解,然后接着发热,常热到恨不得泡在冰水里。这种寒热发作往往有一定的规律,有一天发一次的,也有两三天发作一次的。常常还伴有剧烈头痛、口渴多汗等症状。除了疟疾外,“少阳病”也会导致寒热往来的症状,“少阳病”这个概念出自于汉朝张仲景的《伤寒论》:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”少阳病的发生机理是什么呢?首先我们来看什么是少阳。少阳是中医对人体部位的一个描述,中医把人体分为阴阳两个部分,人体背部以及肢体的背侧属阳,腹部及肢体的内侧属阴。阳部主要是人体抵御外界邪气的主要部位,阴部则是人体脏腑工作的主要场所,其中阳部从外到内又可以分为三个层次,最外面一层中医称为“太阳”,最里面一层中医称为“阳明”,而介于“太阳”和“阳明”之间的中间层,中医就称为“少阳”。少阳病就是邪气侵入到少阳这个层次而引起的疾病。前面我们讲过,邪气侵犯人体,如果人体正气旺盛,往往在肌表(也就是太阳这个层次)就会和邪气发生争斗,从而出现恶寒发热的症状。如果正气亏损,在太阳这个层次不能有效地抗击邪气,那么邪气就会侵犯到少阳,邪气侵入后,正气不能外出到太阳,肌肤就不能得到阳气的温煦,所以出现恶寒。但此时人体的正气还没有衰弱到无法抵御外邪的程度,正气会通过逐渐积蓄力量这种方式来抵抗邪气的入侵。等正气积蓄到一定程度,能和邪气互相抗衡时,两者之间又会发生争斗,这时就会出现发热,因为正、邪双方都无法击败对方,所以就导致了少阳病的寒热往来的发生。这种寒热往来取决于正、邪双方的力量对比关系以及相互交战的情况,所以常常是发无定时的。少阳又是人体胆经的分布位置,所以邪气侵犯到这个层次,除了出现寒热往来外,还会出现口苦、咽干、目眩等胆腑功能失调的症状。

二、问汗

汗是人体汗腺分泌的体液,中医认为汗的形成是“阳加于阴”的结果,意思就是说,汗是人体阳气蒸腾体内的津液,并使其从汗孔中排出的结果。所以通过问汁,我们可以了解人体汗孔开合的功能状况,以及体内阳气、津液的充足程度,从而更好地判断疾病的本质。比如说两个患者同样出现恶寒发热的表证,其中一个有汗,另一个无汗,出汗情况不同,可以给我们什么样的提示呢?在张仲景的《伤寒论》中,把有汗的类型称为“太阳中风证”,而把无汗的类型称为“太阳伤寒证”,这是什么意思呢?“太阳”的概念,我们上面刚讲过,那是指人体最外的一层防线,这里的“中风”和“伤寒”并不是现在西医上中风和伤寒的意思,而是分别指“被风邪所伤”和“被寒邪所伤”的意思。这就是告诉我们,恶寒发热而有汗出的,是风邪侵犯人体的结果,恶寒发热而无汗的,则是寒邪侵犯人体的结果。为什么风邪会有汗,而寒邪却无汗呢?风邪的特性是开泄,而寒邪的特性是收引、凝固。风邪开泄,就会使汗孔张开,所以有汗;寒邪收引,就会使汗孔闭塞,所以无汗。同样是恶寒发热的表证,通过有汗无汗的差别,反映了完全不同的疾病本质,如果不借助问诊,我们如何能得到这些宝贵的信息?

下面来看两种异常的出汗情况――自汗和盗汗,通过这两种异常的出汗,我们可以判断体内阳气和阴液的盛衰情况。自汗,就是患者时时汗出,不能自止,活动或劳累之后出汗更多,常常湿透衣衫,这种出汗异常就称为“自汗”。自汗多因体内阳气虚弱,不能固摄汗孔,津液时时外泄而引起。盗汗,病人睡时汗出,醒后汗止,就好像盗贼等你睡着后入室盗窃一般,所以称为盗汗。一般的中医书上把盗汗作为阴虚的特征,事实上,盗汗有阴虚和阳虚的分别。阴虚盗汗多发生在前半夜,出汗前往往潮热心烦,热后出汗;阳虚盗汗多出现在后半夜或凌晨,常常是冷汗淋漓、手足冰冷,四肢不温等。

三、问头痛

头部是人体经络最为密集的地方,不同的经络在头部有不同的分布部位,因此不同部位的头痛,也就反映了邪气所在的不同经络,由于经络和脏腑有直接的关联,所以根据头痛的部位也可以反映出疾病所影响的脏腑,头的前额部连及眉棱骨是足阳明胃经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在阳明经或胃;头的两侧太阳穴位置是足少阳胆经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在少阳经或是胆;头的后枕部以及颈项部位置是足太阳膀胱经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在太阳经或是膀胱;头的巅顶部位置是足厥阴肝经的走行路线,如果这个部位出现疼痛,那就表明邪气在厥阴经或是肝;头部的牙齿部位是足少阴肾经的走行路线,所以如果出现头痛连及牙齿的,那就表明邪气在少阴经或是肾;此外,如果头痛伴有腹泻的,则是邪气在太阴经或是脾的表现。

四、问大便

饮食进入人体,经过脾胃的消化后,其中的精微物质在小肠中被人体吸收,为人体提供营养支持,剩下的糟粕物质则通过大肠排出体外。大肠将糟粕物质排出体外所需要的动力,又要靠气来提供,所以通过对大便的询问,我们可以了解人体脾胃、大肠、小肠的功能状态以及气的充足程度。下面我们就来介绍几种常见的大便异常情况。

便秘。大便干燥难解,排便次数减少,甚至数日不解大便、腹中胀满不适的,称为便秘。便秘的形成主要和两个因素有关,一是肠道的蠕动能力,二是肠道的滋润程度。气对肠道的推动作用是糟粕物质向体外排泄的动力来源,如果气不足,则肠道的蠕动能力就会下降,导致糟粕物质在肠道停留时间过长,产生便秘,这种便秘往往兼有神疲乏力、精神萎软、食欲不振等气虚的症状。除了气的推动作用外,外界的寒邪也会影响肠道的蠕动状况。寒邪具有收引、凝固的特性,所以寒邪侵犯大肠,就会导致肠道痉挛,不能顺利排出糟粕物质而产生便秘,这种便秘在中医上称为“冷秘”,常兼有脘腹冷痛、四肢不温、局部喜暖等症状。肠道滋润程度下降引起的便秘,是由于滋润肠道的元阴、血、津液等物质减少,肠道过于干燥,所以糟粕物质在肠道中燥结,难以排出体外,这种便秘多见于老年人或是大出血、大量丢失津液的患者,常兼有口干舌燥、心烦失眠、咽喉干痛、肌肤干燥等症状。

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