恶魔藏在细节：对COVID

作者：Chairman Rabbit
来源：tuzhuxi（ID：chairmanrabbit）

最新一期《中华流行病学杂志》有两篇论文提供了新冠病毒肺炎（COVID-19）一些最新信息。

分别是《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》（中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组）及《新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识》（中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组）其中后一篇主要基于过往文献综述和专家研讨，前一篇有一些新的数据和分析。

笔者读了一下，分享一下前一篇《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》的重要信息，其中增加了笔者的诠释。

这个研究选取了截至2月11日中国内地传染病报告信息系统中所有的COVID-19案例，共72,314例，其中，确诊病例44,672例（61.8%），疑似病例16,186例（22.4%），临床诊断10,567例（14.6%），无症状感染者889例（1.2%）。

以44,672确诊病例、死亡1,023例统计的全国大数据：

1、男女案例和病死率不同：

男性22,981例（51.4%），病死653例（占63.8%），病死率2.8%，女性21691例（48.6%），病死370例（占36.2%），病死率1.7%。（笔者注：结果上看，COVID-19对男性的伤害大于女性）

2、主要打击中老年：

1）70岁以上死者520例，占全部死亡案例50.8%；如果按60岁以上口径算，死者共829例，占80.1%；如按50岁以上口径算，死者共959例，占93.7%。因此绝大部分死者是中老年

2）80岁以上患者病死率14.8%；70~80岁之间患者病死率8.0%，而在50岁以下患者病死率为0.4%，40岁以下为0.2%（笔者注：病毒性流感针对全体患病人口的病死率大概0.1~0.2%）

3、患者及死者主要在湖北：

1)确诊者：有33,367例（74.7%）在湖北，病死者有979例（95.7%）发生在湖北

2)湖北的病死率为2.9%，其他地方为0.4%。差距是七倍。笔者认为还原这个病死率的差距有可能是了解这个疫病公共卫生影响以及评价本次应对的关键

4、确诊者以轻中症状为主：

1）轻中症状有36,160例（占80.9%），占到绝大数

2）重症、危重症分别占13.8%和4.7%。危重症的2,087例中死亡率49%

5、 按发病的时间算：

1）2019年12月31日之前有104例

2）表面上看不同时期发病的病例，病死率不同（例如12月31日前发病例的病死率14.4%，1月1日~10日则为5.6%，但可能受到确诊口径原因影响）

6、武汉/湖北及全国患者年龄分布有所不同：

1）武汉：80岁以上5.0%，70岁以上17.6%，60岁以上44.1%，50岁以上66.1%

2）湖北：80岁以上3.6%，70岁以上13.7%，60岁以上35.1%，50岁以上58.5%

3）全国：80岁以上3.2%，70岁以上12%，60岁以上31.2%，50岁以上53.6%

假设数据可比，笔者以为这可能是解释武汉/湖北病死率显著高于湖北以外地方的最主要因素：答案很简单，武汉/湖北病死率高就是因为这里患病者的年纪大；而武汉/湖北患病者年纪大不是因为武汉/湖北人口结构问题，而可能因为：

一、武汉/湖北主要是本地社区传播（家里或公共场所相互传染），老年人在家中或社区通过各种形式被感染；湖北以外地方患者年纪低一些，可能因为患者多到过武汉（有武汉接触史），长者一般不会做这种旅行，只是被家里年轻人传染；

二、一月中下旬开始，全国对疫情防控的意识可能已经大大提高，导致外地社区和家庭传播概率降低；

三、武汉/湖北的长者肯定是最依赖当地医疗系统的，集中爆发时受到交叉感染的风险最高；

所以，病可能还是一样的病，因为流行病传播的社会机制，导致病死率不同。

对数据的分析可以无限深入，例如，就同一年龄群体（例如70岁以上）的患者，就武汉/湖北与全国其他地方对照分析，看看重症率、危重率、病死率差异到底如何。如果存在统计学上显著差异，还可以分析出进一步的原因，譬如武汉/湖北是否可能存在医疗系统崩溃的问题？是否能在具体医院之间再进行比较。例如发现医院之间因为资源的多少（包括在给定资源下遭遇的“挤兑”）、应对专业能力等的差异，也会导致重症/病死率的差异？

这里可以结合文中提供的医护人员感染数据进行分析：

-武汉医护人员感染1,080例，占全国医护人员感染的63%。

-武汉+湖北医护人员感染1474例，占全国的87%。

相比之下，湖北（含武汉）的全部确诊案例占全国的74.7%。也就是说，作为医务人员，在武汉/湖北感染COVID-19的概率高于全国，面临风险更大。但其中可能既有职业暴露感染，也有非职业暴露产生的感染（一般的社区感染）。如果有更多的数据，能够说明武汉医护人员的职业感染率高于其他地方，并且假设武汉医院基础设施和医务人员医疗知识和防护水平并不亚于其他地方，那唯一的解释就是疫病爆发之下医疗资源不足导致的情况。

7、讨论：

样本/口径带来的根本问题：文中的各种比例都是基于44,672个确诊病例这个分母得出的，而不是更大的口径，而这个口径可能是不准确的。

1）如果加上10,567例的临床诊断案例，那么分母就变成55,239例。如果再加上疑似病例，那分母就变成超过7万例

2）分母口径的确定对结果极度敏感，特别是对重症、危重症、病死率的统计

3）分母越大，病死率就会越低。例如，文中列出的病死率2.3%就是1,067 / 44,672得出的。如果分母变成55,239，则病死率立即会下降为1.85%；如果分母变成最大口径72,314，则病死率会变成1.41%

4）在医疗资源有限时，从分诊（triage）角度讲，病情越严重，就会越被重视，被收治及正式确诊的可能性也就越高，因此，正式确诊的44,672个病例里面更有可能是重症和危重症者，这个结果就会导致系统高估重症、危重症、病死率，系统性低估轻中症者

5）根据同样的理论，长者更易受伤害，更受社会重视，在同等情况下，长者被收治和正式确诊的可能性也许会高于普通人。因此，尽管COVID-19确实会重点打击长者的，但在大数据统计中，也可能会存在系统性偏差，即低估年轻人患病比例

6）同样，前面笔者有一个对武汉/湖北长者比例较高的分析，但也有可能是武汉/湖北医院资源极度紧张，面临崩溃，使得长者被纳入医疗体系的概率和比例高于全国其他地方，但并不反映患者全貌，在这个不准确的信息里，又进一步推导出因为武汉/湖北患者长者更高，所以武汉/湖北死亡率才更高的结论。这里可以看出数据和口径的重要性

7）总体而言，无论是武汉、湖北还是全国，对长者这个细分的患者年龄群体的统计应该相对更加准确。举例而言，80岁以上患者14.8%病死率这个数据的准确性，可能会显著大于30~40岁患者0.2%的病死率这个数据的准确性。但这不足以反应COVID-19这个流行病的全貌

8）只有在医疗资源不存在任何瓶颈，对所有人士均可以一视同仁对待，才可能排除这种系统性的统计偏差

9）几乎可以肯定的是，伴随数据不断完善，口径的不断扩大，更有可能的结果是将更大批量轻中症状患者（且主要是中低年龄群体患者）包括进来。其唯一的结果就是使得重症、危重、病死等比率进一步下降

只有不断补全变量，收集更多数据，再进行深入的挖掘和分析，才能帮助我们接近真相。这个论文里公布的数据非常之少，专家们掌握了数据，只是从自己的角度进行分析。而他们分析的角度有可能会受到学科的限制。笔者也不是学公共卫生的，更不懂医，但我觉得数据分析超出疫病的医学分析范畴，具有社会学、公共政策及其他社会科学的特征和维度。

如果能把这种变量、数据收集不断补全、扩充，且对社会公开，并邀请各种专家进行跨学科的分析，可能会发现之前被忽略的某些规律，使得我们更加接近真相。

美国对一般季节性流感有每年数千万患者、数万病死的常年积累的大数据。对于2009/10年的新型流感H1N1，也有数千万数据和过万死亡案例。在这个大数据基础下，才谈得上对某个流行病有一个比较完整清晰的认识，而且可以在流行病之间进行比较（例如对比分析季节性流感、H1N1及COVID-19对长者的影响）。对某个流行病的认识越清晰，在防控上也就越能科学和从容。

（全文结束）

参考：

《新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识》

中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组

中华流行病学杂志, 2020,41(02) : 139-144

http://rs.yiigle.com/yufabiao/1181136.htm

《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》

中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组

http://html.rhhz.net/zhlxbx/004.htm#zz

中华流行病学杂志, 2020, 41(2): 145-151