我们的医疗体系该如何完善？

作者：冀田Timothy
来源：秦朔朋友圈（ID：qspyq2015）

经济是钱，医疗是命。除了信仰，这是人最看重的两样东西。

2008年全球性金融危机之后，防范“系统性金融风险”成为了经济工作的重点。谁都不能把“金钱”和“生命”放在一起来讨论，新冠病毒肺炎的扩散却说明，我们严重低估了“系统性医疗风险”的巨大“经济影响”。

瞧，我们惯性的，还是把“经济影响”放到了考虑问题的首位。

有点讽刺。

在本文中，我想把医疗目标置于经济目标之上，基于数据和事实，讨论“唯经济目标”带来的问题，以及可能存在的巨大的系统性医疗风险。武汉疫情，或许只是必然发生事件中的一个偶然而已。

01

公立医院姓不姓公?

此次抗击肺炎，公立医院冲在最前线。武汉金银谭医院院长身患渐冻症一瘸一拐，战斗在第一线，妻子患病隔离。无数个医务人员的无私奉献，让人潸然泪下。

而在一个月前，北京急诊科医生被杀，最初的原因可能是病人住不了院之后的狂躁冲动。武汉肺炎期间，还是有人住不了院，甚至有孕妇都辗转多家医院。

一份2017年的医生生存状况报告显示，71.6%的医生工资水平低于8000元/月，工资在10000元/月以上的医生占比为13.1%。以北京为例，2017年北京市内五环的房子大多在7万/平米以上，养家糊口的压力巨大。

与收入不匹配的是极强的工作强度。77%的医生曾一周工作超过50个小时，24.6%的医生工作时长曾超过80小时。80小时意味着，每周七天，每天工作11小时。

快递小哥的平均薪酬是6873元（2018年数据），在非一线城市的山东省，11.6%的快递小哥收入在8000-10000元，4.2%的收入突破万元。快递员送一个快递提成1块钱，有的公司更高，可以到2-3块钱。

北京的护士给病人扎一针（皮下注射和皮内注射）的收费是3块5毛钱，这是2017年北京医疗服务改革之后的最新价格。之前的价格是5毛钱。

5毛钱的价格是1999年定的，执行了二十年后终于涨价了，整整涨了7倍，但仍低得有点尴尬——终于能买得起一套煎饼果子了。

年轻人正在用脚投票。《柳叶刀》的分析文章表明，2005年到2015年间，25-34岁医生的比例从31.3%降至22.6%，60岁以上医生比例从2.5%增加至11.6%。这说明，一些年轻医生正在因为各种原因离开医院。

很多人会认为，既然公立医院姓公，应该国家投入国家管，保障医生的待遇，保障足够的床位啊。

事实并非如此。

在公立医院的资金来源中，政府投入或政府补助仅占约10%。卫健委数据显示，2018年各级政府对公立医院直接投入（补助）2705亿元。这个数字看似很大，其实还是很尴尬。

如果拿上市公司获得的政府补助来比较，2018年全部A股上市公司获得补助金额是1527亿元。全国有1.2万家公立医院，平均每家补贴2250万元；上市公司3500家，平均每家补助4300万元。上市公司是营利机构，老百姓赖以救命的公立医院是非营利机构，补给后者的没有补给前者的多，这个逻辑好像不太好解释。

从投资的角度看，公共部门对医院的投入也不足。例如，近年来各地都在大规模建造地铁。每公里地铁的造价5亿元以上。湖北省襄阳市共规划了5条地铁线路，总长170多公里，投资额高达1200亿元。

为什么对公立医院投入严重不足呢？一个原因可能是，公立医院不产生GDP增速。

公立医院院长最难，除了10%的补助外，剩下90%的资金都要靠医院经营来解决。这些资金包括了买CT等医疗设备、给医生发工资、发奖金、做科研等所有开支。

这么看，公立医院不是被养着的，而是要为了生存赚钱。公立医院似乎成了一个“怪胎”：医院不能破产，医生不能下岗，必须承担社会责任，收费不让涨价，公共事件冲在最前，生存问题还要自己解决。

02

医院的账本有点薄

如果把公立医院当成一个企业来看，医院的盈利情况如何呢？

2013年中国卫生统计年鉴数据显示，平均每所公立医院总收入10,965.5万元，总费用为10,438.5万元，收支相抵，仅结余527万元，结余比例为5%。

遗憾的是，此后似乎再不公布结余数据了。从直观估计，近年来，公立医院结余亏损趋于严重。最大的压力来自药品加成的取消。

医院的经营收入分为药品收入和诊疗收入。诊疗收入包括医疗服务收入（挂号、手术、打针、输液等）和检查收入（如验血、CT检查等）。

药品加成的意思是，医院对开给患者的药品加价15%。这15%是医院的利润，因此也造成了医院以药养医的局面。2017年全面取消药品加成后，医院没有了这块利润，只是过个手。

粗略匡算，按一般医院药品收入占医院收入30%计算，取消药品加成导致医院的结余少了4.5%（30%*15%=4.5%）。如果前文2013年的公立医院5%左右的结余率准确的话，药品加成取消后，医院要开始入不敷出了。

为了解决这一问题，不同省市也结合实际情况，推出了相应补偿机制。一般来讲，取消药品加成造成的收入减少，80%或70%依靠调整医疗服务价格弥补，20%或10%依靠财政投入弥补，10%则依靠医院自身消化（简称为“811组合”或“721组合”）。

医疗服务价格虽然调了，但不可能一步到位。公立医院的医疗服务收费实行政府定价，价格水平有些低于医疗服务的成本，不能完全体现医务人员的劳务价值。

如果医院依赖的财政补助也无法按时到位的话，很多医院就不得不面临资金紧张的局面。据媒体报道，某一线城市一家公立医院年收入约15亿元，在取消药品加成后，即便算上加强医院管理所节省的成本，一年的缺口仍大约为8000万元。别看医院人流汹涌，动辄几亿收入，财务上却是捉襟见肘。

县乡镇公立医院的情况更加严峻，因为这些医院的医疗服务水平有限，靠医疗服务收不到多少钱，对药品收入的依赖更大。现在药品收入都没了。

当然，北京上海少数头部三甲医院的财务状况应当非常好，因为不缺病人，全国的病人都来看，全国的医疗资源集中于此，大医生的收入也相当可观。但是大部分非头部公立医院的经营状况不尽如人意。钱不是万能的，但没有钱是万万不能的。

03

被抛弃的医生？

“所以，人不能欺负听话的人。”

这是新冠病毒肺炎上海医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任张文宏说的话。

近年来的一些改革欺负了医疗体系里听话的人——医生。医生要创收、承担医院的经营压力，医生要为医保控费小心翼翼开药还要看好病，医生参加医疗学术会议如履薄冰生怕腐败，医生得把医药代表轰出去，最后医生使用哪个药的权利也没有了，按病种开药，国家医保局集中采购供应。

一篇广为传播的公众号文章讲了医生和医保的故事：

医疗体系来了个“没有中间商赚差价”，医保代表患者成为了指挥棒，医生成为弱势群体，不掌握钱，也不掌握权，似乎成了服务机器。

而医生恰恰是最稀缺的。

国家卫生健康委员会主任马晓伟曾谈到：

以儿科医生为例，全国儿科医生有6万多人，缺口达20万左右。北京、杭州等多地的医院里，儿科人满为患，有的医生一天要看近百个患儿。1998年高等教育改革，医学院的本科教育取消了儿科专业，直至2016年，多个高校才开始重新开设儿科专业。

此次疫情，极大暴露了在医疗资源挤兑之下的医生短缺风险。我们需要一个适度的“冗余”，以保证在突发事件之下能应对。

04

临床短缺风险

近年来强力推进的两票制甚至一票制把中间商全去掉，通过国家集中采购把药品价格确实降了下来。药品采购是各类观点纷呈争辩的重点，也是各方利益博弈取舍的难点。

“4.4元的话，4太多，中国人觉得难听，再降4分钱，4.36，行不行？”

一段医保局专家与药企代表谈判的视频受到广泛关注，被媒体称作最强“灵魂砍价”。药品降价对老百姓、对国家宝贵的医保资金是大好事。

凡事皆有度。药品集中采购潜在的问题是什么？

如果药品集中采购之后，一个药品供给量的60%甚至更多由两三家厂商，甚至一家厂商提供，将导致一个非常集中的供给结构。其他没有中标的厂商将关闭产能，退出生产。

如果中标企业因突发事件断供，将导致剧烈的短缺。这是另一个隐含的系统性风险。

假设一下，如果因为突发医疗事件导致药品需求暴增，单个厂商是否能应付？再假设一下，我们的口罩，如果只有三家企业中标和生产，其他企业已经没有产能，在疫情时期，是不是很难有回旋余地？虽然这是不怎么恰当的假设，但逻辑却是相同的。

自社会保险制度在我国实施以来，医保覆盖范围越来越广，截至2018年11月底，我国社会保险参保人数已突破12亿，覆盖率超过90%，建立了世界上最庞大的社会保障体系。这是巨大的成就。但医保如此严格控费，也代表了公共部门对医疗投入的不足。

无论在哪个国家，医保都是一个难题，需要平衡不同的利益主体，没有哪个国家有财力可以无限制地投入医疗体系。省钱还要多办事、办好事，是医保要处理的永恒矛盾。

想提醒的是，在保证合理投入、促进医疗行业和人民健康水平发展的情况下，不单单考虑省钱，医保还要关注以上所说的潜在的系统性风险。

05

医疗企业的挑战

私人部门方面，医药产业链上的相关公司是产业投资的主体。医疗产业分为药品、器械、医疗服务三大产业。药品和器械行业均受到医保集中采购的巨大影响。春节前，华东制药一个年销售额30亿的品种卡波糖片没有中标，市值蒸发50亿。

当企业的王牌品种不得不降价80%，或者不幸没有中标，企业的经营压力剧增，难以有充沛的现金流投入到创新药物研发和扩大再生产。

对包括A股、港股、新三板、中概股中的1004家医药上市公司进行统计后，2018年所有上市公司的总研发投入为661亿元人民币，这个数字不及国外公司罗氏制药一家公司的研发费用（108亿美元）。

中国医药行业尚未做大做强，却面临着核心产品被迫降价的巨大压力。所有的发展都需要资金，医保控费下，需要给医药企业合理利润，以保持持续开发能力，不然这些最先进的病毒检测试剂，甚至药品，只能由国外公司生产。

医疗服务方面，莆田系曾占据民营医院的半壁江山。莆田系的出现本身就是90年代以来畸形的医疗体系生出的带血怪胎。其背后的经济逻辑是现实存在的巨大的、公立医院无法满足的就诊需求，被不法商人钻了空子。

民营医院必然采取和公立医院的差异化经营策略。公共卫生服务赚不到钱，资本的逐利性，决定了民营医院不可能担当防范重大公共卫生风险的重任，只是辅助，解决部分医疗可及性，满足高端患者的医疗需求。

2016年魏则西事件，基本把莆田系赶出了医疗体系，清除了毒瘤。但其负面影响却是，一些正常经营的民营医院也被一刀切。一家非莆田系民营医疗服务集团，其主要模式是和公立医院合作，进行高标准的癌症放疗治疗。因为魏则西事件的影响，他们被迫终止了和公立医院的合作，公司业绩承受了巨大压力。

2015年之前，民营资本积极参与公立医院改制、积极投资建设医院，几年后的结果不尽如人意。民营资本发现，貌似人流红火的公立医院赚不到钱，新建的医院又没有人流。于是，现在又有很多民营资本急于出售甚至甩卖早些年收购、建设的医院。上市公司里，医疗概念股风光不在。

一位医生下海的商人，2014在江苏投资一家私立产科医院，苦心经营了6年终于能够现金流打平。这还是毛利润较高的产科。他现在决定把这个医院出售。

医院经营复杂，没有金刚钻拦不了这瓷器活。即使将来政策再鼓励，民营资本很难再有勇气进入医院领域。

06

私募股权基金的余粮有多少？

投资医疗的另一支私人资本力量是私募股权和风险投资（PE/VC）基金。他们是支持医疗产业创新发展的主力。

根据中国基金业协会的数据，私募股权、创业投资基金管理人管理基金规模7.09万亿元，如果按10%的比例计算，投资到医疗产业的资金在七千亿元左右。这些基金的期限一般在5到7年不等，近几年每年的投资金额可能在1000亿左右。这个数据也从企业的融资金额上得到了印证。根据动脉网的数据，2018年医疗健康领域企业的融资额约825亿元。

不幸的是，多方面信息来源表明，PE/VC的投资金额在2019年出现断崖式下降。数据显示，2019年创投市场融资金额为5650亿元，较2018年14676亿元减少了60.3%。医疗行业融资也不能幸免。

私募基金募资难的背景下，很多医疗投资基金手上已经没有可投资资金。这意味着，大量没有现金流的医疗研发型初创企业，很难融到钱，面临关门的风险。

募资难的背后是富有阶层的投资意愿下降。事实上，尽管经济增速下行，中国富裕阶层手上的钱还是很多，但他们没有长期投资意愿，不愿意出手。一些人认为，医疗行业产生效益太慢，周期太长，赚不到快钱，不愿意等待。

而事实并非如此，在美国硅谷，以生物科技为代表的医疗投资金，其投资回报并不比互联网差。

好的方面是，科创板是医疗科技企业的重大利好，解决了私募股权基金退出的问题，打通了资本市场的活水。一旦高效率的资本市场建立，能让追逐利润的投资人挣到钱，私人部门的投入才会源源不断地进入医疗领域。

07

更多的长期视角

说到底，又兜了回来。还是赚钱和赚命的问题。如果每个人都只关注当下，不投资长期，对社会只是索取，不做回报，当灾害来临时，谁都跑不掉。

2017年5月，国际知名期刊《柳叶刀》发表了医疗质量和可及性全球排名。其研究显示，自1990年至2015年，中国医疗质量和可及性指数由49.5提升至74.2（全球平均53.7），排名从第110位提高到第60位，进步幅度位居全球第3位。

没有看错，是第60位。25年进步50位。未来的25年，与国力相匹配，我们如何能再进步50位？2018年，我国卫生总费用占GDP比重达到6.6%，但是仍旧排名世界第80名以后。短板要补。

医疗的发展，需要资金投入。投入的资金，有的能赚钱，有的赚不到钱。肯定赚不到钱的，应该由公共部门投入，以保证不发生系统性医疗风险。可能赚钱，也可能赚不到钱的，应该由专业的私人资本进行风险评判后进行投入。公共部门暂时投入不足的，由私人资本暂时补充。

这里面还有一个重要角色，那就是由私人资本支持的医疗慈善基金。我曾经写过一篇文章。颠覆性的、可以治愈白血病的免疫疗法CAR-T疗法的发明，就是由两家医疗慈善机构提供资金支持：癌症基因疗法联盟（ACGT）、白血病与淋巴瘤协会(LLS)。当研究者在缺乏研究经费，差点撑不下去的时候，这些慈善基金给予了不计回报的资助，资助时间长达20年。

CAR-T疗法的发明人June博士说，“当其他组织，包括美国国立卫生研究院等机构，都认为基因治疗风险太大的时候，癌症基金疗法联盟资助了我们。”

这两家慈善基金有共同的背景。前者由一对夫妇创办的，他们的孩子死于乳腺癌，于是成立了这家慈善机构，希望找到颠覆性的治疗方法，治愈癌症；后者由纽约一个有名的家族在1944年创立，他们的儿子死于白血病。大爱来自小爱，造福的是他人。

国外的超级富豪们，很多把资金投入到了长期的医疗慈善领域。比尔-梅琳达盖茨基金会对全球健康领域的捐赠约123亿美元，在同疟疾这种全球最为古老同时也是最为致命的健康杀手的抗争中，致力于新式预防以及治疗方式的研究与开发，而不单单是简单捐赠。

危难时刻，中国的企业家和富有阶层正在慷慨解囊，捐款捐物。危机过后，我们希望这些有能力的私人资本更多地想办法解决根本性的问题，比如设立慈善医疗基金，去研究病毒的传染、变异、治疗的特效手段，让灾害不再重演。

企业家和富有阶层应该去做这些事情。因为，一个人的能力越大，责任越大。

到此为止，本文从公立医院和医生碰到的问题、临床短缺，到医疗企业、社会资本，讨论了本次疫情能带给我们的思考。问题复杂难解，很多部门，很多人已经做了很多努力。比较明确的结论也许是，我们需要防范系统性医疗风险、发挥市场手段，提高投资医疗的资金规模和效率。

经济学家任泽平最新分析认为，武汉疫情下，短期形势很严峻，而最好的中长期投资机会却在中国。相信在所有人的努力下，疫情过后，做长期投入，每个人、每个家庭将享受到的医疗服务会更好。